外来从业人员朱先生今年28岁,来沪工作不到一年,期间单位为他参加了14%的城镇职工基本医疗保险(简称“城保”)。2011年10月,单位通知他改缴7%的城保,他想了解14%与7%的城保待遇有何不同?
答:根据政策规定,朱先生原先由单位按14%缴纳城保,可以享受的医保待遇主要有:(1)个人医疗账户资金:由个人缴费基数的2%和根据年龄计入定额划拨两部分组成,可用于按规定支付本市医保定点医疗机构的医疗费及定点药店配、购药品的费用;(2)门急诊待遇:符合医保规定的门急诊费用,先由个人医疗账户资金支付,不足部分先由个人支付到门急诊自负段1500元,超过部分的医疗费用,由医保支付50%;(3)住院(含急观)待遇:符合医保规定的住院(急观)医疗费用,累计超过1500元以上的部分,由医保支付85%;(4)门诊大病待遇:符合医保规定的门诊大病医疗费用,由医保支付85%;(5)家庭病床待遇:符合医保规定的家庭病床医疗费用,由医保支付80%。
此外,在一个医保年度内住院(含急观)、门诊大病、家庭病床所发生的医疗费用,累计超过28万元以上的部分,由医保支付80%,其余部分由个人自负。
朱先生如按7%比例参加城保后,2011年度至2014年度(过渡期内),市医保中心按照每月30元的标准向其个人医疗账户中按月计入资金。个人缴费超过30元的,按实计入。个人账户资金用于支付医保定点医院门急诊就医费用以及本市医保定点零售药店购买药品的费用,用完为止。朱先生可以享受的住院(含急观)医保待遇为:在一个医保年度内(当年4月1日至次年3月31日)累计超过1500元(起付标准)的部分,由医保基金支付85%;超过最高支付限额(28万元)以上的医疗费用,由医保基金支付80%。其余部分由个人自负。另外,暂不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇,以及各类医保减负待遇。
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