上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法

各委、办、局，控股（集团）公司，市社会保险事业管理中心、医疗保险事务管理中心、医疗保险监督检查所，各区县人力资源和社会保障局、卫生局、医疗保险办公室，各定点医疗机构：

 

为贯彻落实《上海市工伤保险实施办法》，加强工伤人员就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时有效的医疗服务，合理使用工伤保险基金，本市制定了《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

上海市人力资源和社会保障局

上海市卫生和计划生育委员会

上海市医疗保险办公室

2013年5月21日

上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法

 

第一条 为了加强工伤人员就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时、有效的服务，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。

 

第二条 本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。工伤人员治疗工伤应当到本市定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。

 

第三条 定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的医疗原则，接受市医疗保险监督检查所的监督检查。

 

第四条 工伤人员治疗工伤应当使用社会保障卡（医疗保险专用卡），特殊情况下用人单位或者工伤人员也可用现金先期支付工伤医疗费用。

 

第五条 工伤人员治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。

 

本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。

 

第六条 工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报市社会保险事业管理中心（以下简称社保经办机构）核准后，由工伤保险基金支付。

 

第七条 从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤前治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经区县人力资源和社会保障局认定为工伤后，前期从基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由社保经办机构按月从工伤保险基金退还至基本医疗保险基金。

 

第八条 从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤后治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构予以记账并于每月上旬向所在地区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保经办机构）申报核定。

 

工伤人员治疗工伤时应当出示工伤认定书，定点医疗机构收治工伤人员时应当核对工伤人员的身份信息、工伤信息以及参保信息。

 

第九条 区县医保经办机构应当在收到申报核定申请之日起10日内对工伤医疗费用进行初审，并将初审意见报送市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保经办机构）。

 

市医保经办机构应当在收到初审意见之日起10日内，作出准予支付或者不予支付的审核意见，并将审核意见送交社保经办机构。

 

社保经办机构应当在收到审核意见之日起10日内与定点医疗机构结算工伤医疗费用。

 

第十条 工伤人员因伤情治疗需要，经本市定点医疗机构出具转诊证明，报社保经办机构同意，可以到统筹地区外工伤保险协议医疗机构治疗。

 

第十一条 从业人员因工外出在统筹地区外（含境外）发生工伤事故，经当地医疗机构抢救脱离危险伤情稳定后，应当及时转到本市定点医疗机构进行治疗。

 

第十二条 长期居住在统筹地区外的工伤人员，所在用人单位报社保经办机构同意，可以选择1至2家当地工伤保险协议医疗机构作为工伤人员治疗工伤的医疗机构。

 

第十三条 工伤人员在统筹地区外就医发生的工伤医疗费用原则上应当按照本办法第五条的规定执行。工伤人员能够提供当地工伤保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定。

 

第十四条 用人单位或者工伤人员按照本办法规定先期支付的工伤医疗费用，由用人单位、工伤人员或者其近亲属持身份证、工伤认定书、门诊急诊病历、出院小结、单位先期支付凭证、医疗费用专用收据及清单等有关资料到社保经办机构申请报销。

 

第十五条 社保经办机构对申请材料齐全的，应当自受理之日起5日内初审后送交区县医保经办机构审核；区县医保经办机构应当自收到送交材料之日起10日内作出审核意见并送交社保经办机构；因工伤医疗费用数额巨大需报市医保经办机构审核的，市医保经办机构应当自收到区县医保经办机构申报材料之日起5日内作出审核意见并送交社保经办机构。

 

社保经办机构应当自收到审核意见之日起10日内，对符合工伤保险基金支付条件的工伤医疗费用予以支付。

 

第十六条 工伤人员住院治疗工伤期间，用人单位欠缴工伤保险费的，发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金按规定支付。社保经办机构应当责令用人单位限期补缴。

 

第十七条 本办法自2013年5月1日起施行，有效期自实施之日起5年。