劳动仲裁申请书

    申诉人王XX,男,汉族,1980年2月24日出生,住...........。联系电话.......。
    被申诉人浙江XX有限公司,住所地温岭市XXXXXX。
    法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX
    申请事项
    一、裁决双方解除劳动合同关系;
    二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下:
    1、一次性伤残补助金:1600元/月X10个月=16000元;
    2、一次性工伤医疗补助金:1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);
    3、一次性伤残就业补助金:1725.4元/月X7个月=12077.8元;
    4、停工留薪期工资:(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;
    5、住院护理费40元/天X36天=1440元;
    6、营养费1000元.
    以上各项共计50110.9元。
    三、被申诉人承担本案仲裁费。
    事实与理由
    2006年10月28日,申诉人与被申诉人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日,申诉人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天,被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月,现申诉人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持诉请。
    证据及其来源
    一、  申诉人身份证明;
    二、  被申诉人工商登记材料;
    三、  申诉人门诊病历、医院休息证明;
    四、  住院病历
    五、  工伤认定决定书;
    六、  劳动能力鉴定结论书;
    七、  劳动合同;
    八、  证人证言。
          此致
 温岭市劳动局劳动仲裁委
                                                                                                     申诉人:王XX
                                                                                                      2008年4月21日

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