医疗保险中医保部分的报销费金额如何计算?

阅读提示:关于员工住院与门诊医疗费的报销数字,本是医保部门的事情。但是在劳动仲裁中,经常遇到因用人单位违法解除劳动关系,导致员工社保停交,从而医保享受不到的情况。对此医保应报销的部分,应由用人单位承担。但是如何计算呢?

基本数字:

2008年12月14日至同月19日,盛燕燕住院发生医疗费用5,589.43元,其中可报项目为3,454.49元、分类自负38.94元、自费项目2,096元。2008年12月19日至同月23日,盛燕燕住院发生医疗费用5,191.62元,其中可报项目4,786.67元、分类自负382.87元、自费项目22.08元。

依据:

依据上海市2008年规定,1、起付标准,也就是起付线,达到起付线以上部分,按规定报销。
2、08医保年度内,属于医保支付范围内的门急诊医疗费用,在帐户资金用完后,门急诊自负段标准为1500元,超出部分附加基金支付50%,其余部分由个人自负;住院医疗费用,起付标准1500元,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%,统筹基金最高支付限额为70000元,超过以上部分由附加基金支付80%,其余部分由个人自负。

计算公式:

[(医疗费用发生总额—自费部分)—1500元起付标准]×0.85

如案例中所述,计算应为:

[(5589.43-2096)+(5191.62-22.08)—1500元]×0.85=6088.43元

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