劳动仲裁申请书范文一

                                                   劳动仲裁申请书
    申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。
    被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。
    法定代表人XXXX联系电话XXXXXXX
    申请事项
    一、     裁决双方解除劳动合同关系；
    二、     被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：
    1、     一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；
    2、     一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；
    3、     一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元；
    4、     停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；
    5、     住院护理费40元/天X36天=1440元;
    6、     营养费1000元.
    以上各项共计50110.9元。
    三、     被申诉人承担本案仲裁费。
    事实与理由
    2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。
    证据及其来源
    一、  申诉人身份证明；
    二、  被申诉人工商登记材料；
    三、  申诉人门诊病历、医院休息证明；
    四、  住院病历
    五、  工伤认定决定书；
    六、  劳动能力鉴定结论书；
    七、  劳动合同；
    八、  证人证言。
    此致
    温岭市劳动局劳动仲裁委
                                                                                                           申诉人：王XX
                                                                                                            2008年4月21日