上海市人力资源和社会保障局关于印发《上海市工伤康复管理试行意见》的通知

沪人社福发（2010）71号 

各委、办、局，控股（集团）公司，市社会保险事业基金结算管理中心、医疗保险事务管理中心、医疗保险监督检查所、劳动能力鉴定中心、外来人员就业管理中心，各区县人力资源和社会保障局、医疗保险事务管理中心，各工伤康复定点机构：

为全面贯彻国务院《工伤保险条例》，完善本市工伤保险制度，规范和促进本市工伤康复工作的健康发展，切实保障工伤人员的合法权益，本市按照人力资源和社会保障部的要求并结合实际，制定了《上海市工伤康复管理试行意见》，现印发给你们，请遵照执行。

　　

　　上海市人力资源和社会保障局

　　二○一○年十二月二十七日

上海市工伤康复管理试行意见

第一条 为规范本市工伤康复管理工作，促进工伤康复事业健康发展，切实保障工伤人员的合法权益，根据《工伤保险条例》规定，结合本市实际，制定本试行意见。

第二条 本试行意见适用于《上海市工伤保险实施办法》（以下称《实施办法》）、《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》（以下称《综合保险》）覆盖范围的用人单位及其工伤人员。

第三条 工伤康复采取治疗和康复并重，医疗康复、职业康复、社会康复兼顾的方式，实行先治疗康复、后鉴定补偿的原则。

第四条 本试行意见所称工伤康复对象，是指经本市区县人力资源和社会保障局认定为工伤或视同工伤(以下统称为工伤)的人员中，因工伤造成残疾或身体功能障碍，在停工留薪期内经确认具有康复价值，需要进行住院康复治疗的对象。

第五条 本试行意见所称的工伤康复定点机构，是指符合原劳动保障部《工伤康复试点机构准入条件》，与市医疗保险事务管理中心（以下称市医保中心）签订工伤康复服务协议，由上海市人力资源和社会保障局（以下称市人社局）向社会公布的基本医疗保险定点医疗机构。

第六条 市人社局是本市工伤康复工作的行政主管部门，负责制订本市工伤康复事业发展规划及政策，指导、监督规划和政策的实施，并对工伤康复定点机构履行工伤康复服务协议以及工伤康复费用的使用情况进行监督检查。

市社会保险事业基金结算管理中心（以下称市社保中心）负责编制本市工伤康复年度预算计划，与市医保中心结算应由工伤保险基金承担的工伤康复费用。

市医保中心负责与工伤康复定点机构签订工伤康复服务协议，对经区（县）医保事务中心初审的工伤康复费用进行审核结算，并与市社保中心和市外来人员就业管理中心（以下称市外管中心）结算应由工伤保险基金和综合保险基金承担的工伤康复费用。

市外管中心负责与市医保中心结算应由综合保险基金承担的工伤康复费用。

市劳动能力鉴定委员会（以下称市劳鉴委）负责建立工伤康复医学专家组，对经区（县）劳鉴委初审的住院工伤康复申请对象委托市劳动能力鉴定中心组织工伤康复医学专家进行确认，并对工伤康复定点机构提供的工伤康复服务质量进行评估。

市医疗保险监督检查所负责对工伤康复定点机构进行监督检查的具体工作。

第七条 工伤人员经治疗伤病情相对稳定存在残疾或身体功能障碍，在停工留薪期内需要住院工伤康复的，由用人单位、工伤人员或其直系亲属向用人单位所在地的区（县）劳鉴委提出住院工伤康复申请，并提供以下相关材料：

（一）填写完整的《住院工伤康复申请表》（附件一）；

（二）工伤认定书原件和复印件；

（三）医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。

材料齐全的，区（县）劳鉴委应当受理并对申请材料进行初审后报市劳鉴委。市劳鉴委应当自受理申请之日起15日内对工伤人员是否具有康复价值进行评估，出具《住院工伤康复确认意见》（附件二）并及时送达申请住院工伤康复的用人单位、工伤人员或者其直系亲属和工伤康复定点机构。情况特殊的，作出确认意见的时限可以延长15日。

第八条 工伤康复对象应当自收到《住院工伤康复确认意见》之日起10日内，持《住院工伤康复确认意见》及相关资料到工伤康复定点机构办理住院工伤康复手续。工伤康复对象在工伤康复期间，应当服从工伤康复定点机构的安排，配合康复医师完成工伤康复计划。

第九条 工伤康复定点机构应当及时安排工伤康复对象入院，并按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和经市卫生行政部门许可、市物价部门核定的临床诊疗类医疗服务项目和收费标准，制订工伤康复计划，并按计划为工伤康复对象提供康复服务，做好工伤康复对象康复效果的评定和建档工作。

工伤康复计划应当报市、区（县）劳鉴委和区（县）医保中心备案。因情况特殊工伤康复计划需要调整的，应当报市劳鉴委同意后实施。

第十条 工伤康复对象在住院工伤康复期间，按照《实施办法》的规定享受住院伙食补贴、交通食宿费和停工留薪期待遇。停工留薪期满工伤康复计划尚未完成的，继续享受停工留薪期待遇至工伤康复计划完成。

第十一条 工伤康复对象完成工伤康复计划，且伤情相对稳定后，应当进行劳动能力鉴定并按规定享受工伤保险待遇。工伤康复对象拒不接受鉴定的，停止享受工伤保险待遇。

第十二条 工伤康复对象在工伤康复期间发生的符合《实施办法》和本试行意见规定的工伤康复费用，除按照本市规定由基本医疗保险基金承担的外，其余由工伤保险基金或综合保险基金支付。

工伤康复费用由工伤康复定点机构先予以记账，市医保中心再定期结算。工伤康复费用结算的操作办法由市医保中心另行制定。

第十三条 工伤康复定点机构违反《实施办法》和本试行意见规定，超项目和标准收取的工伤康复费用由工伤康复定点机构承担；工伤康复对象要求提供超项目和标准发生的工伤康复费用，由工伤康复对象承担。

工伤康复计划完成后，工伤康复定点机构未及时通知工伤康复对象办理出院手续的，完成工伤康复计划后发生的工伤康复费用由工伤康复定点机构承担；完成工伤康复计划后，工伤康复对象拒不出院发生的工伤康复费用，由工伤康复对象承担。

第十四条 应当参加而未参加工伤保险或综合保险，或未按规定缴纳工伤保险费或综合保险费的用人单位的工伤康复对象，其住院工伤康复期间的工伤保险待遇，由用人单位按照《实施办法》和本试行意见的规定支付。

第十五条 工伤康复定点机构违反本试行意见等有关规定，或不履行工伤康复服务协议书相关协议的，市人社局可以按照工伤保险、基本医疗保险有关规定进行处理，情节严重的，可以解除工伤康复服务协议，不再作为工伤康复定点机构。

第十六条 本试行意见自2011年1月1日起实施，有效期至2012年12月31日。