浅析工伤保险制度

　　工伤保险是世界上最早产生和最早进行国家立法的一项社会保险，也是社会保险体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度。一个多世纪以来，工伤保险的建立和发展改变了众多工伤劳动者及其家庭的生活，成为社会文明与进步、经济良性与可持续发展的重要标志。2003年4月27日，国务院以375号令颁布了《工伤保险条例》，标志着我国工伤保险制度建设进入了一个新的发展阶段。

　　一、我国现行工伤保险制度的主要内容

　　（一）参保范围

　　包括（1）各类企业。（2）有雇工的个体工商户。鉴于各地经济发展水平的差异，《工伤保险条例》规定有雇工的个体工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。（3）事业单位、社会和社会团体和民办非企业单位。其参加工伤保险的实施办法已由劳动和社会保障部会同人事、民政、财政部门共同制定，并经国务院批准后实施，除依照公务员管理的事业单位外，其他事业单位都要参加工伤保险。（4）国家机关和参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体。具体办法由劳动和社会保障部会同人事、财政等部门另行制定。目前这个办法还在协商中。

　　（二）工伤认定范围

　　工伤认定是工伤职工享受待遇的前提。工伤认定工作由劳动保障行政部门负责，包括申请、受理、审核、调查核实、做出认定等程序，并有严格的时限规定。《工伤保险条例》明确了应当认定为工伤的七种情形、视同工伤的三种情形以及不得认定或视同工伤的三种情形，并对工伤认定时限等做出了明确规定。

　　1、应当认定工伤的七种情形：（1）工作时间和工作场所内，因工作原因遭受事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　2、视同工伤的三种情形：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　3、不得认定或视同为工伤的三种情形：（1）因犯罪或违反治安管理伤亡的；（2）醉酒导致伤亡的；（3）自残或自杀的。

　　4、工伤认定争议处理。工伤认定工作由设区的统筹地区劳动保障行政部门负责，若申请认定的工伤职工或其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的，可向省级劳动保障行政部门申请重新认定，对认定结论仍不服的，可申请行政复议；对复议决定仍不服的，则可依法提起行政诉讼。

　　（三）工伤保险待遇

　　工伤保险待遇针对伤残对象的不同，大体分为四类：即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇、死亡待遇。

　　1、工伤医疗康复待遇。主要包括以下三项：一是治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付；二是工伤职工治疗工伤需要住院的，由所在单位按照因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。三是工伤职工需要停止工作接受治疗的，享受停工留薪期待遇。

　　2、辅助器具配置待遇。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

　　3、伤残待遇。伤残待遇按照伤残鉴定等级（1—10级）的不同而有所区别。所有等级均享受从工伤保险基金按伤残等级支付的一次性伤残补助金，除此之外，不同等级伤残职工还分别享受如下待遇：（1）1—4级：保留劳动关系，退出工作岗位。除享受一次性伤残补助金外，还从工伤保险基金按月支付伤残津贴。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补助差额。达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴标准的，由工伤保险基金补足差额。同时，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。（2）5—6级：保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。除享受一次性伤残补助金外，对于难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。另外，经工伤职工本人提出，工伤职工可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。（3）7—10级：享受一次性伤残补助金。劳动合同期满终止，或者工伤职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

　　4、死亡待遇。主要包括三项：一是丧葬补助金。职工因工死亡，其直系亲属可以从工伤保险基金中领取丧葬补助金，标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。二是供养亲属抚恤金，按照因公死亡职工本人生前工资的一定比例计发。三是一次性因工死亡补助金，按统筹地区上年度职工月平均工资48个月至60个月标准发给。

　　（四）工伤保险费率

　　按照《工伤保险条例》规定，国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。2003年劳动保障部会同财政部、卫生部、安全监督局共同发布了《关于工伤保险费率问题的通知》，将国民经济行业划分为三类，分别确定不同的费率，平均缴费率原则上控制在职工工资总额的1%左右。一类行业属于风险较小行业，如金融保险、商业、餐饮业、邮电、广播等，基准费率为0.5%左右；二类行业为中等风险行业，如农林水利，一般制造业等，基准费率为1%；三类行业为风险较大行业，如石油开采加工、矿山开采加工等，基准费率为2%左右。

　　关于用人单位内部浮动费率：三类行业中，一类行业不浮动。二类和三类行业的用人单位可实行浮动费率，依据是根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率，职业病危害程度等因素，一至三年浮动一次。具体浮动办法是，在行业基准费率的基础上，可上下各浮动两档。上浮第一档为本行业基准费率的120%，第二档为150%；下浮第一档为本行业基准费率的80%，第二为位50%。

　　二、我国工伤保险总体情况

　　（一）工伤保险参保人数大幅增加，保障范围和保障能力不断扩大

　　《工伤保险条例》实施4年，2004年参保人数增加2270万人，2005年增加1633万人，2006年增加了1790万，2007年又增加了1887万人，全年参保人数达到12155万人，参保人数已成为仅次于养老保险和医疗保险的第三大社会保险险种。

　　基金收入稳步增长。《条例》实施以来，基金征缴收入逐年大幅增加，2003年全年基金收入为38亿，2004年达到58亿，2005年达到93亿，2006年全年基金收入规模也首次突破100亿元，达到121亿元。2007年，全国工伤保险基金收入163亿元,支出87亿，收支规模达到250亿，比2003年65亿的收支规模增长了3.8倍，基金保障能力大大提高。

　　享受待遇人数明显增加。2003年全国享受工伤保险待遇人数为30万人，2004年达到52万人，到2007年已达到94万人。全国享受工伤保险待遇人数逐年大幅增加，显示我国工伤保险制度在保障工伤职工权益、分散企业风险、维护社会和谐稳定方面已越来越发挥出重要作用。

　　（二）农民工“平安计划”取得明显进展，农民工参加工伤保险人数大幅增加

　　目前我国安全生产形势严峻，工伤事故高发，农民工首当其冲，成为受工伤事故和职业病危害的主要人群。从工伤事故和职业病的行业分布上看，70%以上发生在煤矿、建筑等高风险企业，而这些企业中80%以上的从业人员是农民工。劳动保障部2006年上半年制订并在全国组织实施了以推进煤矿、建筑等高风险企业农民工参加工伤保险为重点的农民工“平安计划”。主要目标是用三年左右（2006—2008年）时间，基本实现高风险企业的农民工全部参加工伤保险，使这些农民工的工伤保险权益得到切实有效的保障。经过两年多的努力，农民工工伤保险工作取得了明显进展：2006年，农民工参保人数达到2536万人，比2005年底的1252万人翻了一番。2007年，农民工参保人数继续快速增长，全年已达3966万人，比上年底又增加了1430万人，增幅56%。据估算，目前全国有相对稳定劳动关系的农民工约6000万左右，近4000万人参保就意味着有相对稳定劳动关系的农民工已有67%的人参加了工伤保险。

　　三、工伤保险制度存在的主要问题

　　工伤保险制度运行过程中，也逐渐显露出一些问题，反映了在一些重要问题上各方面认识的不一致，也凸显我国社会法缺位造成的困惑。

　　（一）工伤保险的覆盖面

　　1、关于公务员参加工伤保险问题。《工伤保险条例》第62条规定“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。”按照本条规定，公务员的工伤问题适用《工伤保险条例》解决。与其他用人单位需要缴费来看，公务员的机关不用缴费，直接按《工伤保险条例》规定的待遇执行。单位先垫付费用后，由财政在预算中给予补足。在研究具体办法过程中，由于有不同意见，使得具体操作办法未能及时出台。目前，公务员由于没有一个完整、可行的工伤保险制度安排，形成了出现工伤无人认定，工伤医疗费无处开支，伤残等级无法鉴定，工伤待遇无法落实的情况，这几年上访、信访大量增加，造成很不和谐的现象。公务员中的工伤职工和地方党政领导，呼吁抓紧完善制度，建立起公务员的工伤保险。

　　从国内情况看，由于公务员工伤问题矛盾突出，很多地区等不得全国统一办法出台，已通过地方立法或政府规章将公务员纳入了工伤保险的范围。据统计，目前全国有13个省、直辖市的部分地区建立了公务员工伤保险，公务员参加工伤保险人数已达78万人，其中海南省、上海市的公务员已全部参加工伤保险，较好地保障了公务员的工伤保险权益。实践也证明了公务员实行工伤保险制度的合理性和可行性。

　　2．关于灵活就业人员（自雇劳动者）的工伤保险问题。目前，从制度设计上看，工伤保险已经覆盖了所有有劳动关系的劳动者（雇员）。但大量的没有稳定劳动关系或没有劳动关系的灵活就业人员、自由职业者的工伤问题日益突出，逐步上升，如家庭保姆，出现工伤后无法得到保障，社会反响强烈。由于参加工伤保险的前提是建立劳动关系，工伤的责任实行雇主责任制，工伤保险由雇主缴费，个人不缴费，因此这部分无雇主的劳动者无法参保。

　　从国际发展情况看，工伤保险的适用范围不断扩大，在很多国家灵活就业人员、自由职业者、甚至学校的学生已经纳入了工伤保险，有的由个人缴费，有的由国家为其缴费（如学生）。从我国实际情况看，这部分劳动者人数众多，在生产经营或工作过程中的职业伤害也存在着一定的概率，应当作为社会保险制度的覆盖对象。

　　（二）关于参保的强制性问题

　　工伤保险是国家强制的保障制度，但从《工伤保险条例》的规定看，强制性没能体现。《条例》第60条规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障部门责令改正，未参加工伤保险期间用人单位发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤待遇项目和标准支付费用”。这种没有处罚的规定在实际中难以强制。因此，虽然这几年劳动保障部门在扩面上做了大量艰苦的工作，仍有部分企业拒不参保。结果是出现工伤事故后，企业拒不支付工伤职工待遇，甚至抢救费用都不支付，导致工伤职工为讨要工伤待遇与企业打官司，严重影响了工伤职工的权益。据统计，全国每年发生的近6000起行政复议、3000起行政诉讼案件中，70%以上是企业未参保，工伤职工追讨待遇的案件，这不仅给工伤职工的个人及家庭带来了极大的损失，也成为了社会不和谐、不稳定的因素之一。

　　（三）工伤保险与商业意外伤害保险的关系问题

　　在2004年《工伤保险条例》实施前，《建筑法》等法律规定了危险岗位工人必须投保商业意外伤害险。这在工伤保险制度未全面实施前对工伤职工提供了一定的保护。但工伤保险制度全面建立后，商业保险不应再强制投保了。由于法律的规定无法及时修订，企业很大程度上要面对两个保险制度，这不仅加重了企业的负担，也在实际上造成了工伤保险制度实施的困难。由于商业保险能够给投保的单位提供回扣（高的30%-40%），使得一些机关、单位为此用行政手段强推商业险，而拒绝参加工伤保险。从世界各国的实际看，实行了工伤社会保险后，商业保险一般都不进入工伤事故领域，更没有通过立法强制投商业保险的规定。各国政府在解决工伤事故中普遍采用社会保险的方式，实施大数法则，主要是工伤作为一种工业化中的社会问题，是政府要承担的责任，必须建立一种社会统筹的方式才能有效的解决好。在工伤领域，工伤社会保险是基本的，是主体的，是非盈利的，是强制的制度。而商业保险是盈利的，是企业自愿选择投保的制度。

　　（四）工伤保险与人身损害赔偿的关系问题

　　这个问题一直存在着不同认识。国际上关于工伤保险与人身损害赔偿存在着的竞合关系，一般有四种类型：一是由工伤侵权取代民事侵权责任，工伤者只能请求工伤补偿，而不能向侵权人请求民事赔偿；二是工伤者在两者中选择一种请求；三是两者兼得；四是两者互补，两种请求所得数额，不超过实际损失。从各国情况看，多数国家如德国、意大利等均采取第四种做法；北欧国家、新西兰等采取第一种做法，第二、第三种做法目前了解到的尚无国家实行。

　　采取第四种做法的理由，第一是社会保险的特性决定的。社会保险作为一种基本的保障，主要是保障工伤者得到及时有效的救治和基本生活，提供的物质帮助不能超过工伤者的实际损失；由于侵害是第三人引起的，第三人应当承担赔偿责任。当第三人提供的赔偿不足以弥补实际损失时，工伤保险负责补足；当第三人无法或无力提供赔偿时，工伤保险足额赔偿，以确保工伤者的工伤救治和工伤待遇。第二，社会保险给予由于第三人侵权造成的工伤者的待遇，不应与在企业内因工负伤的工伤者得到的补偿不同，避免不同工伤者待遇的不平等。第三，社会保险只在规定的项目和标准上不重复支付，并不影响工伤者向第三人索取其他方面如精神的、财产的赔偿。第四，国际劳工公约普遍认可的原则是，工伤者（如上下班交通）已受到其他赔偿保护时，可以不必再列入工伤补偿。

　　（五）未参保企业工伤职工待遇保障问题

　　《工伤保险条例》实施四年来，企业未参保引发的工伤争议日益增多，目前占到工伤保险争议件数的70%以上。主要是企业不支付或用恶意诉讼的办法拖欠工伤职工应得的工伤待遇，造成工伤职工工伤待遇不落实，从而引发尖锐的矛盾，社会反响强烈。